7 Min Read
02562
Stappenplan
Samenvattend nemen we het volgende stappenplan door:
Ritme en frequentie
- P-top morfologie, frequentie, regelmaat, relatie tot QRS
- QRS-complex morfologie, frequentie, regelmaat, relatie tot P-top
- Frequentie: aantal P-toppen / R-toppen op ritmestrook x 6 (ritmestrook is 10 seconden)
- Ectopische activiteit
Geleidingstijden
- PQ-/PR-tijd: <200 msec
- QRS-duur: <100-120 msec
- QT-tijd: <450 (man) of <460 (vrouw) msec. QTc berekenen met calculator online
Hartas
- Wanneer in afleiding I het QRS meer positief dan negatief is, gaat de hartas naar links.
- Wanneer in afleiding AvF het QRS meer positief dan negatief is, gaat de hartas naar beneden.
- Iso-elektrische afleiding = op 90 graden van daadwerkelijke hartas
- Eventueel uittekenen op assenstelsel
P-top morfologie
- Normale P-top (sinusritme) = positief in I & II, negatief in AvR, positief/negatief/bifasisch in V1
- Normale P-top duur <120 msec, hoogte <2,5mm (extremiteiten) of <1,5mm (precordiaal)
- P-top afleiding II >120 msec en M-shape = P-mitrale, linker atriale vergroting
- P-top afleiding II >2,5mm hoog = P-pulmonale, rechter atriale vergroting
- Bifasische P-top V1 met negatief deel >1mm diep en >40 msec breed = P-mitrale, linker atriale vergroting
- Bifasische P-top V1 met positief deel >1,5mm hoog = P-pulmonale, rechter atriale vergroting
- PR/PTA-segment normaliter iso-elektrisch, elevatie of depressie PTA-segment = mogelijk pericarditis!
QRS-morfologie
- Normale QRS-breedte <100-120 msec, morfologie hierbij met name belangrijk!
- LBTB
- QRS verbreed
- qS of rS in afleiding V1 (‘frietzak’) met nadruk op brede diepe S
- Brede hoge R-top in afleiding I, AvL, V5, V6 met mogelijk afwezigheid septale Q (M-shape QRS)
- R-wave peak time in V5/V6 van >60 msec
- ST-depressies met negatieve T-toppen I, AvL, V5, V6
- ST-elevaties met positieve T-toppen in V1,V2
- RBTB
- QRS verbreed
- rSR’ in afleiding V1 (‘konijnenoren’) met nadruk op brede hoge R
- Aflopend ST-segment met negatieve T-top in afleiding V1, V2
- QRS-complex met brede diepe S-golf in I, AvL, V5, V6 (W-shape QRS)
- R-top progressie
- Kleine R, diepe S in afleiding V1 (R<S)
- Kleine Q, grote R, kleine S in afleiding V6 (R>S)
- Afleiding V3/V4 ongeveer even positief als negatief, R=S
- Clockwise rotatie = Pas in afleiding V5 of V6 R>S
- Counter-clockwise rotatie = Afleiding V1 of V2 al R>S
- Verwisseling elektroden
- Afleiding I = andersom, dus negatief
- Afleiding II en III zijn verwisseld, valt niet goed op
- Afleiding AvR en AvL zijn verwisseld = afleiding AvR wordt positief!
- QRS-amplitude
- Normaal = extremiteiten <5mm en precordiaal <10mm
- Demping amplitude: vocht, vet, lucht (COPD, pneumothorax, obesitas, tamponade)
- Wisselende amplitude: QRS alternans, denk aan tamponade!
- Ischemie en infarct
- Pathologische Q-golf (>30msec breed, >1mm diep, >25% van grootte R-top)
- R-top verlies
- LVH
- Sokolow-Lyon criteria: R in V5 OF V6 + S in V1 OF V2 samen >35mm, OF R in AvL >11mm hoog
- Cornell criteria: Mannen: S in V3 + R in AvL samen >28mm hoog, vrouwen >20mm hoog
- Romhilt-Este’s index, o.a. linker hartas, P-mitrale + voltage criteria, zie Google.
- Strain patroon: •ST-depressie met negatieve T in linkszijdige afleidingen (I, AvL, V5, V6)
- R-wave peak time V5-V6 >50 msec
- RVH
- Dominante R en kleine S (R>S = counter-clockwise rotatie) in V1, V2
- Strain patroon: ST-depressies met negatieve T-toppen in V1-V3/V4, II, III, AvF
- R-wave peak time V1, V2 iets verlengd (35-55 msec)
- Mogelijk rechter hartas
- Mogelijk P-pulmonale
- LVH + RVH
- Vaak positieve voltagecriteria voor LVH + bijkomende kenmerken van RVH
- Katz-Wachtel fenomeen: Grote bifasische QRS-complexen (RS-complexen) in V2-V5
ST-T morfologie
- STEMI (STE-ACS)
- ST-elevaties (horizontaal, upsloping, downsloping, convex)
- Man ≥40 jaar: ≥2mm in V2-V3, ≥1mm alle overige afleidingen
- Man <40 jaar: ≥2,5mm in V2-V3, ≥1mm alle overige afleidingen
- Vrouw: ≥1,5mm in V2-V3, ≥1mm alle overige afleidingen
- Man & vrouw: V3R & V4R ≥0,5mm (man <30 jaar ≥1mm)
- Man & vrouw: V7-V9: ≥0,5mm
- Ischemische ST-elevaties zijn dynamisch!
- Ischemische ST-elevaties gaan gepaard met reciproke ST-depressies
- Ischemische ST-elevaties gaan gepaard met QRS-veranderingen
- Ischemische ST-elevaties hebben het J-punt ongeveer even hoog als de apex (top) van T-top
- Overige kenmerken:
- Pathologische Q-golven
- R-top verlies
- Extremiteitenafleidingen
- Precordiale afleidingen: afwijkende R-top progressie
- Gefragmenteerde QRS-complexen
- QRS met meer dan 1 R-top en/of
- Notch in dalende been R-golf en/of notch in dalende been S-golf
- Nieuwe ritme- en geleidingsafwijkingen
- AV-blokkades
- Bundeltakblokkades
- Fasciculaire blokkades
- Sinusbradycardie
- NSTEMI (NSTE-ACS)
- ST-depressies (horizontaal of downsloping, >0,5mm in 2 aaneengrenzende afleidingen)
- Locatie van ST-depressies = niet altijd locatie van infarct/ischemie!
- Doorgaans geen pathologische Q-golven, maar het kan wel
- T-top veranderingen (afvlakken T-top, negatieve T-top, bifasische T-top terminaal negatief)
Vergelijken met oud ECG en conclusie
- Context: zijn er nu klachten? Is oude ECG gemaakt met klachten?
- Observeren: verandering in ritme? Hartas? Geleidingstijden? Etc
- Beschrijf wat je ziet indien je niet zeker bent van samenvattende conclusie
Casus
Deze casus gaat over een 65-jarige man welke is gecollabeerd tijdens het sporten. Hij had een VT zonder output, is gereanimeerd door de ambulanceverpleegkundigen en is met output en ritme naar het ziekenhuis gebracht. Hij is niet aanspreekbaar, is geïntubeerd en zijn bloeddruk is 75 mmHg systolisch. Onderstaand ECG is gemaakt.
We gaan dit ECG stap voor stap beoordelen.
Beoordeling
- Ritme en frequentie
- P-toppen zichtbaar, regulair, positief in II en negatief in AvR, gevolgd door QRS-complex
- Frequentie P-toppen: 80-85/min (14 P-toppen x 6 = 84/min)
- QRS zichtbaar, regulair, zelfde morfologie, zelfde frequentie als P-top frequentie
- Geen ectopische activiteit zichtbaar
- Conclusie: Sinusritme 84/min
- Geleidingstijden
- PQ/PR-tijd: 200 msec
- QRS-tijd: 80-100 msec
- QT-tijd: 400 msec / QTc: 470 msec
- Hartas
- Afleiding I: Negatief QRS = vector naar rechts
- Afleiding AvF: Positief QRS = vector naar beneden
- Pleit voor rechter hartas, echter is afleiding II positief, dat pleit voor normale hartas. Dit is vreemd!
- P-top morfologie
- Geen P-mitrale of P-pulmonale
- Iso-elektrisch PTA-segment
- P-top is positief in II, bifasisch in V1. Past bij sinusritme. Echter negatieve P in I, AvL en bifasich in AvR (!!)
- QRS-morfologie
- Geen verbreed QRS, geen bundeltakblok morfologie
- Geen hypertrofie criteria
- Normale R-top progressie
- Negatieve QRS-complexen in I en AvL!
- ST-T morfologie
- ST-elevaties in II, III, AvF, V4 en V6.
- ST-depressies in AvL, V1-V3
- Negatieve T-toppen in I en AvL
- Opvallend: ST-elevatie in V4 maar niet in V3, ST-elevatie in V6 maar niet in V5!
- Vergelijken en conclusie
- Geen oud ECG ter vergelijking
- Opvallende bevindingen worden verklaard door elektroden verwisseling! Afleidingen V4 en V5 zijn verwisseld en de rode en gele elektrode zijn verwisseld. Voor meer info kijk bijbehorend artikel en video.
- Hartas is normaal wanneer je corrigeert voor de elektrodenverwisseling.
- Infero-postero-laterale STEMI
Wil je alles nog eens rustig bekijken en uitgelegd kijken? Bekijk dan onderstaande video. Daarin leg ik alles eens rustig uit. Veel kijkplezier! Vergeet je ook niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram!
Categorized in:
ECG Beoordelen
Tagged in:
Beoordelen
