6 Min Read
09316
De R-top progressie in de precordiale afleidingen kun je zien als een soort hartas in het horizontale vlak. Dit heeft te maken met de manier waarop de precordiale afleidingen (V1 t/m V6) naar de depolarisatievectoren kijken die door het hart gaat. Allerlei fysiologische en pathologische factoren kunnen deze vector doen veranderen. Een goed begrip van de deflecties en vectoren is hierin dus belangrijk.
Normale R-top progressie
Hierboven zie je een grafische weergave van de normale R-top progressie. We hebben een patiënt doormidden gehakt en je kijkt vanuit de voeten nu dus naar de thorax. Daarin ligt het hart, waar doorheen de depolarisatievector gaat (rode pijl). De elektroden op de borst (precordiale elektroden) kijken naar de depolarisatievector, in het horizontale vlak en allemaal vanuit een verschillende hoek. De vector wordt dus ook op verschillende manieren geregistreerd.
Afleiding V1 heeft een kleine R-top wegens de depolarisatievector van het septum, maar ziet vervolgens de ventriculaire depolarisatievector van zich weg lopen: de rode pijl loopt weg van afleiding V1. Daar krijg je dus een negatieve uitslag, een diepe S-golf. Je hebt dus een kleine R en diepe S (R<S).
Voor afleiding V2 geldt ongeveer hetzelfde als voor afleiding V1, maar bij afleiding V3 en V4 zien we echt verandering optreden. Deze afleidingen zien de depolarisatievector namelijk van de zijkant: we krijgen een meer iso-elektrisch QRS-complex. De R-top wordt in verhouding groter tot de S-golf, omdat de R-top groter wordt en de S-golf kleiner. Ergens in afleiding V3-V4 vind de overgang plaats van R<S naar R>S.
Afleidingen V5 en V6 zien de depolarisatievector naar zich toe komen en hebben vooral een grote R-top in het QRS-complex, naast een kleine Q-golf wegens de septumdepolarisatie en een kleine S-golf wegens de laatste vector van de ventriculaire depolarisatie (naar de achterkant en bovenkant toe). Hier is de R-S verhouding dus R>S.
Clockwise en Counter-clockwise
Wanneer het hart fysiek draait in de thorax of wanneer de depolarisatievector van richting veranderd, zien we ook veranderingen in de R-top progressie. We kijken dan specifiek naar het omslagpunt van de R/S verhouding: waar de R groter wordt dan de S. Normaliter is dit in afleiding V3/V4, maar het kan ook al in V1 of pas in V6 gebeuren.
Het ‘overgangspunt’ draait dus met de klok mee, of tegen de klok in. Daarom geven we dit de naam clockwise en counter-clockwise rotatie van de R-top progressie. Dit zie je ook terug op bovenstaande afbeelding. Wanneer het overgangspunt al in afleiding V1 of V2 plaatsvindt is het punt dus tegen de klok in gedraaid: dit noemen we counter-clockwise. Wanneer in afleiding V5 of V6 pas de overgang van de R/S verhouding plaatsvindt noemen we dat een clockwise rotatie.
Oorzaken van rotaties van de R-top progressie kunnen fysiologisch zijn: je ziet het veel bij kinderen en lange, slanke mensen of juist mensen die erg obees zijn. Het kan ook simpelweg met de plaatsing van de elektroden te maken hebben of er zijn bijvoorbeeld elektroden verwisseld. Natuurlijk zijn ook pathologische oorzaken mogelijk. Denk dan aan ventrikelhypertrofieën, chronische longaandoeningen zoals COPD of juist acute longaandoeningen zoals longembolie.
Verwisseling elektroden en dextrocardie
Zoals ik zojuist al benoemde kan het verwisselen van elektroden invloed hebben op de R-top progressie. Daarnaast heeft het dan natuurlijk ook invloed op de hartas. Eigenlijk op het volledige ECG zelfs! Daar gaan we nu even naar kijken.
De meest gemaakte fout bij het plaatsen van de elektroden is het verwisselen van de rode en gele elektrode. Als dat gebeurd, dan spiegelt in feite de driehoek van Einthoven. Dat kun je zien op bovenstaande afbeelding. Afleiding I en AvL wisselen met afleiding AvR: die wordt positief, waar afleiding I en AvL ineens volledig negatief worden. Afleiding II en III wisselen ook, alleen die lijken al vrij veel op elkaar dus dat valt doorgaans niet zo op.
Wanneer je een ECG maakt kun je dus het beste en snelste controleren of hij correct gemaakt is door te kijken of afleiding AvR volledig negatief is, zoals het hoort. Als dat niet het geval is kan dat een pathologische oorzaak hebben zoals een ventrikeltachycardie of bepaalde medicijnintoxicaties, maar het kan ook gewoon zo zijn dat je afleidingen hebt verwisseld!
Er kan echter ook sprake zijn van dextrocardie: een aandoening waarbij het hart andersom in de thorax ligt. De apex (punt) van het hart ligt dan niet naar links maar naar rechts. In plaats van dat je driehoek van Einthoven dus spiegelt omdat je de afleidingen verkeerd hebt geplakt, is het ECG gespiegeld omdat het hart de andere kant op wijst! In dat geval zal ook afleiding AvR ineens positief zijn. Het verschil is echter dat wanneer je bijvoorbeeld de rode en gele elektrode verwisseld, de precordiale afleidingen (als ze goed geplakt zijn natuurlijk) nog normaal zullen zijn. In het geval dat je een patiënt treft met dextrocardie zullen ook de precordiale afleidingen gespiegeld zijn en dus afwijken van normaal. Zo kun je ze dus uit elkaar houden!
Afsluiting
We hebben weer veel nieuwe informatie geleerd! Het is best een lastig onderwerp, dus als je nog behoefte hebt aan herhaling kun je onderstaande video bekijken. Daarin leg ik alles nog eens rustig uit. Als je er toch bent, abonneer je dan ook direct op het YouTube-kanaal. Ook zijn we te vinden op LinkedIn en Instagram!
Categorized in:
ECG Beoordelen
Tagged in:
As, Beoordelen, Clockwise, Counter-clockwise, Elektrode, Hartas, QRS-complex, R-top, Vector
