ECG Beoordelen - stap 6.3 (STEMI) – ECG Academie (2024)

We beginnen met ons te richten op hét kenmerken van de STEMI: ST-elevaties. Natuurlijk kunnen ST-elevaties ook voorkomen bij andere ziektebeelden dan ischemie en infarct. Voorbeelden zijn benigne vroege repolarisatie, pericarditis, ventrikelhypertrofie, Brugada Syndroom, pre-excitatiesyndromen zoals Wolff-Parkinson-White, longembolie, hyperkaliëmie en Tako-Tsubo cardiomyopathie.

Een richtlijn voor het herkennen van ST-elevaties bij ischemie en infarct is alsvolgt:

• Nieuwe ST-elevaties
• Minimaal 2 aangrenzende afleidingen (uit dezelfde groep, bv II en III en AvF)
• Man ≥40 jaar: ≥2mm in V2-V3, ≥1mm alle overige afleidingen
• Man <40 jaar: ≥2,5mm in V2-V3, ≥1mm alle overige afleidingen
• Vrouw: ≥1,5mm in V2-V3, ≥1mm alle overige afleidingen
• Man & vrouw: V3R & V4R ≥0,5mm (man <30 jaar ≥1mm)
• Man & vrouw: V7-V9: ≥0,5mm

Verder is het nog belangrijk om te onthouden dat ischemische ST-elevaties dynamisch zijn. Dat wil zeggen, als je op meerdere momenten een ECG maakt zullen de afwijkingen veranderen. Ze kunnen verbetering en verslechtering laten zien. Ook zien we samen met ischemische ST-elevaties de eerder genoemde reciproke ST-depressies verschijnen in het gebied tegenover het gebied dat de ST-elevaties laat zien. ST-elevaties in de voorwand (V1-V4) gaan bijvoorbeeld vaak samen met reciproke ST-depressies in de onderwand (II, III, AvF).

We meten ST-elevaties vanaf het J-punt. Dat is het punt waarop het QRS-complex overgaat in het ST-segment. Eigenlijk zoeken we dus naar J-punt elevatie, maar we noemen het ST-elevatie. Bij ischemische ST-elevaties ligt het J-punt ongeveer even hoog als de apex (top) van de T-top.

Andere infarctkenmerken

Natuurlijk zijn er naast ST-elevaties nog meer kenmerken om een STEMI te herkennen. Een deel daarvan hebben we al besproken in andere artikelen, een deel nog niet. Zo kunnen we pathologische Q-golven herkennen en kan er verlies van amplitude van de R-top zijn, het zogenaamde R-top verlies. In de extremiteitenafleidingen leidt dit gewoon tot een lagere amplitude, in de precordiale afleidingen herkennen we het aan een afwijkende R-top progressie.

We kunnen verder ook fragmentatie van de QRS-complexen tegenkomen. We zien dan een extra notch in het QRS-complex die er normaal niet zit. Op de afbeelding hieronder kun je zien hoe dat eruit ziet. Er kan bijvoorbeeld een extra notch in de S of R zitten of een volledig gefragmenteerd QRS. Dit kan ook een uiting zijn van een structurele aandoening zoals cardiomyopathie.

Naast ST-elevaties, pathologische Q-golven en R-top verlies kunnen we ook kenmerken tegenkomen die niet met de QRS-morfologie te maken hebben. Ten gevolge van een STEMI kan er bijvoorbeeld een bundeltakblok ontstaan wat er eerder nog niet was, of er kunnen AV-blokken of fasciculaire blokken optreden. Ook ritmestoornissen zijn mogelijk. Denk bijvoorbeeld aan sinusbradycardie wanneer de sinusknoop last heeft van ischemie.

Evolutie

Het myocardinfarct (STEMI) geeft een opeenvolging van verschillende kenmerken op het ECG. Dat wordt de evolutie van het infarct genoemd. Het begint, in de eerste seconden en minuten na occlusie, met hyperacute T-toppen. Dit zijn opvallend hoge en brede T-toppen. In de minuten daarna ontstaan ST-elevaties en na een aantal uren normaliseren de ST-elevaties weer. Er ontstaan dan pathologische Q-golven. Binnen 24u is het ST-segment weer genormaliseerd, zijn er pathologische Q-golven ontstaan en is er R-top verlies. Ook zijn er negatieve T-toppen. Dit patroon blijft weken zo bestaan, waarna de T-toppen normaliseren. Het R-top verlies is blijvend en de pathologische Q-golven vaak ook. Op de afbeelding hieronder zie je dit allemaal nog eens terug.

Infarctlocatie en coronairanatomie

In een eerder artikel over de afleidingen van het ECG hebben we het gehad over afleidingen die samen met elkaar een groepje vormen. Een goed begrip over hoe de afleidingen precies kijken is hiervoor essentieel, zeker wanneer we het allemaal gaan linken aan de anatomie van de coronairarterieën. Het onderstaande hebben we reeds geleerd:

• Afleiding I, AvL = Lateraal (‘hoog lateraal’)
• Afleiding V5, V6 = Lateraal (‘laag lateraal’)
• Afleiding II, III, AvF = Onderwand
• Afleiding V1, V2, V3, V4 = Voorwand (V1, V2 = septum)

Wanneer we de anatomie van de coronairen erbij nemen, zie daarvoor ook onderstaande afbeelding, zien we dat er drie grote coronairen zijn. Vanuit de aorta splitst zich een rechter coronair en linker coronair, waarbij de linker coronair zich ook splitst. Zo krijgen we de rechter coronairarterie (RCA), welke over de rechterkant van het hart naar beneden loopt en het rechter ventrikel voorziet. De linker coronairarterie splitst zich in de left anterior descendens (LAD), welke over de voorkant van het linker ventrikel naar beneden loopt, en de ramus circumflexus (RCX) welke over de zijwand van het linker ventrikel naar de achterwand doorloopt en soms ook richting de onderkant.

Koppelen we dat aan de groepjes van de afleidingen, dan wordt er steeds meer duidelijk:

• Afleiding I, AvL = Lateraal (‘hoog lateraal’) = RCX
• Afleiding V5, V6 = Lateraal (‘laag lateraal’) = RCX
• Afleiding II, III, AvF = Onderwand = RCA
• Afleiding V1, V2, V3, V4 = Voorwand (V1, V2 = septum) = LAD

Achterwand

Met bovenstaande uitleg hebben we zo goed als het hele hart in beeld, echter missen we nog een deel: de achterkant, ook wel de posterior wand genoemd. Er zijn geen elektroden die rechtstreeks naar de achterwand van het hart kijken en dat maakt het iets lastiger om de achterwand te kunnen beoordelen. Lastiger, maar niet onmogelijk!

Er zullen geen ST-elevaties op een ECG te zien zijn bij een achterwandinfarct, maar waar infarct is zijn wel reciproke ST-depressies! Het tegenoverliggende gebied van de achterkant is de voorkant. We kunnen dus ST-depressies verwachten in afleiding V1-V4, met name afleiding V1 en V2. Ook zien we daar een hoge R-top, wat een afwijkende R-top progressie veroorzaakt. Normaal gesproken is daar de R<S, maar bij een achterwandinfarct neemt de hoogte van de R-top toe. Dit is namelijk een soort uiting van pathologische Q-golven van de achterwand. Een soort reciproke pathologische Q-golf dus!

We kunnen infarcering van de achterwand verwachten bij een infarct van de onderwand en/of laterale wand. De combinaties inferior-posterior en inferior-posterior-lateraal komen veel voor. Mocht je dus een onderwand- of lateraal infarct hebben, denk dan ook aan de achterwand en kijk of je ST-depressies in de voorwand ziet. Natuurlijk kunnen we ook proberen de achterwand wél in beeld te brengen, want we kunnen er tenslotte ook gewoon elektroden plakken! Je plakt dan afleiding V7, V8 en V9 door vanuit afleiding V6 naar achteren toe. Je kunt beginnen met afleiding V1 op de plek van afleiding V4 en dan doorplakken, of simpelweg afleiding V1 t/m V3 laten zitten en alleen V4, V5 en V6 verplaatsen.

Op de afbeelding hieronder zie je een voorbeeld van een inferior-posterior-lateraal infarct, kortweg IPL-infarct.

Rechter ventrikel

Als laatste wil ik specifiek nog de rechter ventrikel belichten. Ook deze heeft geen elektroden die rechtstreeks het rechter ventrikel in beeld brengen, dus ook daar moeten we het hebben van andere signalen en combinaties kennen die we vaak zien samen met infarcering van het rechter ventrikel. Wat dat laatste betreft noemen we het rechter ventrikel in één adem met de onderwand en wanneer er infarcering van de onderwand is, is ook het in beeld brengen van de rechter ventrikel vrijwel altijd geïndiceerd.

Andere aanwijzingen die je kunnen doen denken aan infarcering van de rechter ventrikel zijn ST-elevaties in afleiding V1 (de meest rechts geleden afleiding), ST-depressies in afleiding V2 en ST-elevatie in afleiding III met een hogere amplitude dan de ST-elevaties in afleiding II.

We kunnen ook het rechter ventrikel in beeld brengen. Daarvoor maken we een zogenoemd rechts-ECG waarvoor we afleiding V4 nemen en in plaats van naar links polen we deze afleiding naar rechts uit. Soms wordt dit ook gedaan met de afleidingen V3 én V6 of zelfs V3 t/m V6. Het draait echter voornamelijk om afleiding V4: normaal gesproken plaats je deze in de 5e intercostaalruimte, mid-claviculair aan de linkerkant. Nu plaatsen we deze dan echter rechts, maar ook in de 5e intercostaalruimte en mid-claviculair.

Hieronder zie je een voorbeeld van een onderwandinfarct (ST-elevaties in II, III en AvF) met reciproke ST-depressies in afleidingen I en AvL. Er is betrokkenheid van het rechter ventrikel: er is een rechts ECG gemaakt met afleiding V3 t/m V6.

Afsluiting

Bekijk hieronder snel de YouTube-video! Veel kijkplezier! Vergeet je ook niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram!

Categorized in:

Tagged in:

ACS, Beoordelen, Depressie, Elevatie, Infarct, Ischemie, Morfologie, NSTEMI, QRS-complex, ST-segment, STEMI, Subendocardiaal, T-top, Transmuraal