9 Min Read
03969
Allereerst gaan we aan de slag met de QRS-amplitude. Deze is normaal gesproken maximaal 5mm hoog in extremiteitenafleidingen en 10mm hoog in precordiale afleidingen. Hij kan natuurlijk te hoog zijn, daar komen we zometeen op terug, maar hij kan ook te laag zijn. Dit noemen we micro-voltages. Oorzaken hiervoor zijn demping van het elektrische signaal door bijvoorbeeld vet bij obesitas, vocht bij pericarditis of tamponade en door lucht bij hyperinflatie ten gevolge van COPD of bijvoorbeeld een (spannings)pneumothorax.
Ook kan de amplitude van het QRS-complex per slag wisselen. Dit noemen we QRS-alternans en is vaak het gevolg van het op en neer ‘dansen‘ van het hart als er teveel vocht in het pericard zit, bijvoorbeeld bij pericarditis of tamponade. Het hart deint dan als het ware op en neer en gaat dus steeds een stukje naar de elektrode toe, en dan weer er vanaf. Weer er naartoe, en weer er vanaf. De QRS-amplitude wordt dus met de slag kleiner, groter, kleiner, groter enzovoort.
Q-golven
We kijken bij stap 5 van het ECG beoordelen naar de Q-golven. Zoals in eerdere artikelen en video’s al eens is uitgelegd hebben sommige afleidingen onder normale omstandigheden een kleine Q-golf: de depolarisatie van het septum verloopt van links naar rechts en loopt dus ‘weg’ van linkszijdige afleidingen I, AvL, V5 en V6. Deze zullen de depolarisatie van het septum dus registeren als een kleine Q-golf. Dit noemen we de septale Q of fysiologische Q.
Andere afleidingen kunnen ook een kleine Q-golf hebben, vaak is dit ook het geval bij afleiding III. Dit kan allemaal nog fysiologisch zijn. Een Q-golf kan echter ook een pathologische oorsprong hebben, vaak is dat ischemie en infarct. We noemen dit dan -toepasselijk- pathologische Q-golven. Soms zijn deze blijvend, soms niet. Criteria om een Q-golf pathologisch te noemen zijn:
- >30 msec breed
- >1mm diep
- >25% van de grootte van de R-top
Hypertrofie
Een te hoge QRS-amplitude is vaak het gevolg van ventrikelhypertrofie. Eigenlijk is vergroting een betere term, want veranderingen in het QRS-complex treden ook op bij dilatatie van het ventrikel en dan is er sprake van vergroting, maar niet van hypertrofie. Deze twee soorten van vergroting kunnen ook samen tegelijkertijd bestaan. Bij hypertrofie is er echt sprake van een verdikte wand ten gevolge van een druk-overload of systolische overload. Denk dan aan klepstenose of (pulmonale) hypertensie. Bij dilatatie is de wand ‘uitgerekt’ ten gevolge van volume-overload, ook wel diastolische overload genoemd. Dan moet je juist meer denken aan klepinsufficiëntie of hartfalen. Bij vergroting van de ventrikels is er meer kans op het ontstaan van ritmestoornissen en kan de pompfunctie verminderen met een toename van de mortaliteit tot gevolg.
We gaan zometeen dieper in op ventrikelhypertrofieën en daarvoor zijn veel verschillende algoritmes en sets van criteria bedacht om ze te kunnen diagnosticeren. Hierbij wil ik de nadrukkelijke kanttekening maken dat deze lang niet altijd heel betrouwbaar zijn: vaak is de sensitiviteit <50%. Dat wil zeggen dat maar de helft van de patiënten er mee kan worden gedetecteerd. De specificiteit is vaak >90%. Dat wil zeggen dat wanneer je een patiënt detecteert met een bepaalde set aan criteria, je vaak wel met grote zekerheid kunt zeggen dat de patiënt ventrikelhypertrofie heeft.
Bij ventrikelhypertrofie vinden er op drie gebieden veranderingen plaats: het QRS-complex wordt ten eerste iets breder. Niet persé verbreed, wel breder dan voorheen. Dat komt doordat er toename van spierdikte is en dus ook meer spier moet depolariseren. Dat duurt automatisch ook langer en dat maakt het QRS-complex breder. Daarnaast neemt de amplitude van het QRS-complex toe; met name de R-top wordt hoger. Hierbij geldt ook weer: meer spier = meer elektriciteit. De hartas en R-top progressie kunnen hierbij ook afwijken. Als laatste ontstaan er ook afwijkingen in het ST-segment en de T-top. Omdat de spier abnormaal depolariseert, is de repolarisatie ook afwijkend. Dat uit zich in een disconcordant ST-T segment. Dat uit zich in ST-elevaties in V1 en V2 en daarnaast ook ST-depressies met negatieve T-toppen in de linkszijdige afleidingen I, AvL, V5 en V6. Dit patroon wordt een strain-patroon genoemd.
Linker ventrikel hypertrofie
Als we specifiek kijken naar linker ventrikel hypertrofie, vaak afgekort als LVH, komen we in een soort jungle van allerlei criteria terecht. Want die zijn er nogal wat. Ze draaien zo ongeveer allemaal om afleiding V1, V2 en V5, V6 omdat deze afleidingen het beste beeld geven van het linker ventrikel omdat ze er óf recht voor zitten (V5 en V6) of juist vanaf de andere kant bekijken (V1 en V2). Hieronder enkele van de criteria op een rijtje
- Sokolow-Lyon criteria
- 20% sensitiviteit, >85% specificiteit
- R in V5 OF V6 + S in V1 OF V2 samen >35mm
- OF R in AvL >11mm hoog
- 20% sensitiviteit, >85% specificiteit
- Cornell-criteria
- 40% sensitiviteit, 95% specificiteit
- Mannen: S in V3 + R in AvL samen >28mm hoog
- Vrouwen: S in V3 + R in AvL samen >20mm hoog
- 40% sensitiviteit, 95% specificiteit
- Romhilt-Este’s index
- Sensitiviteit + specificiteit afhankelijk van aantal aanwezige criteria
- 4 punten = Mogelijk LVH, 5 punten = vrijwel zeker LVH
- R of S in een extremiteitenafleiding >20mm hoog OF S in V1 of V2 of R in V5 of V6 >30mm = 3 punten
- Disconcordante ST-veranderingen bij patiënt MET digoxine = 1 punt
- Disconcordante ST-veranderingen bij patiënt ZONDER digoxine = 3 punten
- ECG tekenen of linker atriale vergroting (P-mitrale) = 3 punten
- Linker hartas = 2 punten
- QRS >90msec = 1 punt
- R-wave peak time V1-V2 >35msec OF V5-V6 >45msec = 1 punt
- Overige criteria
- ST-depressie met negatieve T in linkszijdige afleidingen (I, AvL, V5, V6)(Strain-patroon)
- ST-elevatie in rechtszijdige afleidingen (V1-V2)
- Linker hartas
- R-wave peak time V5-V6 >50 msec
- Tekenen linker atrium vergroting (P-mitralis)
Zoals je hierboven ziet draaien veel van de criteria om LVH te herkennen om QRS-amplitudes. Het probleem daarmee is dat QRS-amplitudes onderhevig zijn al veel veranderingen bij bijvoorbeeld het ouder worden, het geslacht, de leeftijd en de lichaamssamenstelling. Ook co-morbiditeiten zoals bijvoorbeeld COPD kunnen invloed hebben. Dat maakt het lastig om te weten wat ‘normaal’ is en dus ook wat afwijkend is voor de specifieke patiënt. Het diagnosticeren van LVH op alleen een ECG is daarom best een lastige zaak.
Rechter ventrikel hypertrofie
Ook om rechter ventrikel hypertrofie (RVH) te diagnosticeren kun je het beste kijken naar afleidingen V1, V2 en V5, V6. We hebben bij rechter ventrikel niet zulke uitgebreide criteria als voor LVH. De criteria voor het herkennen van RVH staan eigenlijk vrij goed vast, omdat ze zich ook niet richten op QRS-amplitude. Hieronder de criteria:
- Dominante R en kleinere S in V1, V2
- Dominante S en kleinere R in V5, V6
- ST-depressies met negatieve T-toppen in V1-V3/V4, II, III, AvF (strain patroon)
- R-wave peak time V1, V2 iets verlengd (35-55 msec)(QRS hierdoor breder dan normaal, niet persé verbreed!)
- Soms rSR’ patroon, maar niet altijd RBTB!
- Mogelijk rechter hartas met S1/S2/S3 patroon: diepe S-golven in afleiding I, II, III
- Mogelijk rechter atriale vergroting (P-pulmonale)
- Mogelijk rechter bundeltakblok
Bi-ventriculaire hypertrofie
Natuurlijk is ook gelijktijdige hypertrofie van beide ventrikels mogelijk. Dit noemen we bi-ventriculaire hypertrofie en we zien dan tekenen van zowel LVH als RVH. Het komt relatief vaak voor, echter zijn er niet hele duidelijk kenmerken op het ECG waardoor we het opmerken. Vaak zien we positieve voltagecriteria voor LVH met bijkomende kenmerken van RVH. Andersom is natuurlijk ook mogelijk. Enkele combinaties die we kunnen tegenkomen:
- Voltage-criteria LVH + rechter hartas + P-pulmonalis
- Voltage-criteria LVH + diepe S-golven in V5, V6
- Criteria RVH + hoge R en diepe S in V2-V5
- QRS-amplitude >50mm
Een heel specifiek kenmerk op het ECG dat past bij bi-ventriculaire hypertrofie is het Katz-Wachtel fenomeen. Dit komen we ook tegen bij kinderen met een ASD: atrium septum defect. We zien dan grote bifasische QRS-complexen (RS-complexen) in V2-V5. Zie het ECG hieronder voor een voorbeeld.
Afsluiting
Al met al, veel nieuwe informatie! Bekijk het in onderstaande video! Vergeet je ook niet te abonneren op het YouTube-kanaal. Ook zijn we te vinden op LinkedIn en Instagram!
Categorized in:
ECG Beoordelen
Tagged in:
Amplitude, Beoordelen, Hypertrofie, Katz-Wachtel, LVH, Pathologische Q, Q-golf, QRS-complex, R-top, RVH
